ERCP “ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIO PANCREATOGRAPHY” kelimelerinin baş harflerinden oluşur. Bu işlemde ana safra kanalları ve pankreas kanalı hastalıklarının teşhis ve tedavisi yapılmaktadır.
İŞLEM ÖNCESİ DOKTORA SÖYLEMENİZ GEREKENLER:
Ek hastalıklarınızı, kullanmakta olduğunuz tüm ilaçları, ameliyatlarınızı (bazı mide ameliyatları sonrası ERCP yapılamaz) ve varsa allerjik durumunuzu bildiriniz. İşlem sırasında dokulardan örnek alınabileceğinden veya kesi işlemler yapılabileceğinden özellikle aspirin, plavix, coumadin, eliquis, pradaxa, Heparin gibi kan sulandırıcı ilaçları kullanıp kullanmadığınızı (gerekli durumlarda kesilmeleri gerekebilir) ve çıkartılabilen dişleriniz varsa belirtiniz.
İŞLEM ÖN HAZIRLIĞI:
İşlem hastane şartlarında yatarak yapılmaktadır. İşlem günü size refaket edecek bir yakınınız ile hastaneye geliniz.
Yatış işlemleri sonrası hemşireniz/doktorunuz/anestezi sizi işlemden önce son olarak kontrol edecektir. Yatağınızdayken kolunuzdan damar yolu açılacaktır. İşlem odasına giderken gözlük, lens, takma diş, metal takılarınız çıkartılmalıdır. İşlem ağız yolu ile yapılacağından 8 saat açlık yeterlidir. İşlem öncesi hasta rahatı için boğazın lokal anestezisi bir sprey ile yapılır. Arkasından ağzınıza plastik bir dişlik takılır. Daha sonra “anestezi ünitesi” desteği altında daha derin uyutma, onay verirseniz sağlanacaktır.
ERCP İŞLEMİ
ERCP işlemi iki ayrı ünite ile yapılır. Bunlar “endoskopi ünitesi” ve “radyoloji ünitesi” dir. Teşhis ve daha çok tedavi amacı ile yapılır ve genellikle işlem sırasında teşhis kesinleşir, hemen arkasından yapılabiliyorsa tedavi gerçekleşir.
Ağızdan özel endoskop (duodenoskop) ile girilerek mide geçilir ve oniki parmak barsağına girilir. Safra ve pankreas kanalının barsağa açıldığı delik (papilla) bulunur. Bu noktaya kadar endoskopi ünitesi kullanılır. Buradan içeri kontrast madde katater yardımı ile verilir ve röntgen ünitesi yardımı ile safra ve pankreas kanalı görüntülenir. Koyulan tanıya göre o anda karar verilerek aşağıdaki işlemlerden biri veya birkaçı yapılabilir.
Sfinkterotomi: Safra veya pankreas kanalı sfinkterinin (kas tabakalarının) kesilmesi işlemi. Safra kanalı için ayrı, gerektiğinde pakreas kanalı için ayrı yapılır.
Balon dilatasyonu: Safra veya pankreas kanalındaki darlığın balon yardımı ile genişletilmesidir.
Taş çıkartılması: Safra veya pankreas kanalındaki taşın basket veya balon yardımı ile çıkartılması. Çok büyük taşlar önce kanal içinde kırılır (mekanik litotripsi) arkasından ufak parçalar halinde çıkartılabilir.
Stent takılması: Kanallardaki darlık balon ile genişletildikten sonra tekrar daralmasını önlemek amacı ile plastik veya metal tüpler (stentler) darlık alanına yerleştirilir. Plastik stentlerin ömrü kısa (4-6 ay içinde tıkanırlar) olup uzun süreli ihtiyaç varsa tıkanmadan tekrar değiştirilmeleri gerekir. Metal stentlerin çoğu kalıcı olup tıkanırsa içlerine tekrar stent takılabilir. Stentlerin amacı karaciğerin yaptığı safranın barsağa akmasını sağlamaktır.
Dren takılması: Kanalların içine geçici (2-10 gün) olarak takılan plastik (nazo-biliyer dren/nazo-pankreatik dren) kataterlerdir. Bir ucu kanalın içinde olup diğer ucu hastanın burnundan çıkartılır. Daha çok enfeksiyon problemi olan hastalarda ilgili bölgenin geçici süre drene edilmesi ve yıkanması amaçla takılır.
Yukardaki tedavi edici işlemlerin hangisinin yapılacağı işlemden önce her zaman belli olmayabilir ve işlemlerin akışı sırasında gerek görüldükçe yapılırlar ve bundan dolayı işlemlerin riski artabileceği gibi kullanılacak yardımcı malzemeler de değişecektir.
İŞLEMİN TAHMİNİ SÜRESİ
- TEŞHİS AMAÇLI 30 dakika
- TEDAVİ AMAÇLI 60 dakika
- İŞLEM SONRASI TAKİP Yapılan işleme göre 4 saat – 24 saat. Komplikasyon olursa bu düzelene kadar.
İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR ve BAŞARI OLASILIĞI
Bu konuda yetişmiş tecrübeli bir gastroenterolog (500 işlemden fazla tecrübesi olan) %90 -95 başarı oranı ile çalışır. Nadiren ilk işlemde kanalların içine girmek mümkün olmayıp bir süre sonra (2-3 gün) işlem tekrarlanabilir. Çok ince olan darlıklar (kontrast ilacın bile geçmediği) kılavuz tel ile geçilemiyebilir. Çok büyük taşlar kanal içinde kırılamayıp çıkartılamayabilir. Bu durumlarda operasyon gerekebilir.
Safra yollarına endoskopik yöntemle ulaşılamaması durumda PTC (Percutaneous Transhepatic Cholangiography) adlı bir başka yöntem kullanılabilir. Bu işlemde röntgen yardımı ile özel iğne ve kataterler kullanılarak karaciğer üzerinden safra kanallarına girilip teşhis ve tedavi yapılabilir. Bu işlemi girişimsel radyologlar yapmaktadır. Bazı durumlarda PTC işlemi ve ERCP işlemi kombine edilebilir.
İŞLEMİN RİSKLERİ VE KOMPLİKASYONLARI
1:Bilinçli Sedasyon riskleri: Solunum yetmezliği – kalp ritm problemleri – tansiyon düşüklüğü, allerjik reaksiyonlar olabilir. İşlem sırasında bunlar devamlı takip edilmektedir ve uygun şekilde tedavi edilebilirler.
2:İşlemin kendisine ait riskler: Safra ve pankreas kanalı gibi steril ortamlarda işlem yapıldığından invaziv bir işlemdir ve standart endoskopiye göre riskleri fazladır. Bundan dolayı günümüzde daha çok tedavi amaçlı yapılmaktadır. İşlem sonrası sakinleştiricilerin etkisi geçtikten sonra en çok aşırı gaz hissi sizi rahatsız edebilir, bu gaz çıkartma ile kısa sürede geçecektir. Yine kısa süreli karın ağrısı olabilir, gerektiğinde ağrı kesiciler ile bu azaltılabilir. İşlem sonrası kısa süreli ve kendiliğinden geçen boğaz ağrısı olabilir. İşlem sonrası belirli aralıklar ile tansiyon, nabız ve karın bulgularınız kontrol edilecek ve gerekirse kan tahlili yapılacaktır. İşlem sonrası doktorunuz size kesin tanıyı söyliyebilecektir ve aynı seansda yapıldıysa tedavi işlemleri hakkında bilgi verecektir. Bunlar dışında bazı komplikasyonlar oluşabilir. Oluşan komplikasyonların çoğu uygun ilaçlar ve takip ile 1-2 günde geçer. Bu komplikasyonlar;
Pankreatit: %5 oranda pankreasda inflamasyon olabilir. Genelde hafif seyreder ve 1-2 gün içinde tedavi ile geriler. Nadiren yatış gerektirir. İşlemden sonra karın ağrısı + bulantı, kusma gibi şikayetlere neden olur. Ağır pankreatitler daha uzun süre yatış gerektirir.
Sfinkterotomi yerinden kanama :Kesi yapılan yerden hafif kanama sık olur ancak kendiliğinden durur. Çok nadir yüksek hacimli kanama olur ve uygun yöntemler ile işlem sırasında kontrol edilir. İşlemden 2-3 gün sonra geç kanamalarda tarif edilmiştir. Gaitanın siyah çıkması ile fark edilir.
Enfeksiyonlar: En sık (%1-10) görülen ERCP komplikasyonudur. Barsak florası ile oluşur. Bazı hastalarda (bağışıklık sistemi yetersiz olan veya işlemden önce ateşi olan hastalarda) enfeksiyon riski daha fazladır. ERCP sırasında yapılan işlemlerin tipi (balon/stent) ve zeminde yatan hastalık (kanser ve iyi huylu darlıklar) enfeksiyon riskini arttırır. Riski yüksek hastalarda işlemden önce antibiyotik başlanır ve gereği kadar işlem sonrası devam edilir. İşlem sonrası ateş, karın ağrısı gibi şikayetler enfeksiyon belirtisidir. Nadiren mikrobun kana geçmesi ve sepsis tablosu ile ölüm olabilir.
İşlem sahasındaki organ perforasyonları: Yutak borusu, mide, oniki parmak barsakta %1 den az ihtimalle organ delinmesi olabilir. Ameliyat gerektiren ciddi bir komplikasyondur.
Aspirasyon: Midede kalmış olan sıvıların solunum sistemine kaçmasıdır. İyi hazırlanmış hastalarda beklenmez. İşlem öncesi 8 saatlik açlık bundan dolayı önemlidir.
Kompiksyonların erken tanısı önemlidir. İşlem sonrası aşağıdaki durumlarda doktorunuza haber veriniz.
- 30-60 dakikadan fazla devam eden şiddetli karın ağrısı
- Aşırı gergin karın
- Kusma
- Ateş, titreme
İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR
TEŞHİS AMAÇLI ERCP: Tek başına teşhis amaçlı ERCP riskleri olduğundan mecbur kalmadıkça yapılmamaktadır. Teşhis sorunu diğer invaziv olmayan tanı yöntemleri (BT – MRCP) ile çözülmez ise teşhis amaçlı kullanılmalıdır. Hastanın mevcut durumu nedeni ile zaten TEDAVİ AMAÇLI ERCP yapılacak ise bir sorun yoktur ve işlemin zaten ilk basamağıdır.
TEDAVİ AMAÇLI ERCP: ERCP ile en sık yapılan tedavi işlemleri safra yollarından taş çıkartılması, safra yolları darlıklarına stent takılması, pankreas kanalı darlıklarına stent takılması ve pankreas taşı çıkartılması gibi işlemlerdir. Bu işlemlerin hepsi genel anestezi almadan ve karın açılmadan ağızdan yapılmaktadır. Bu tedavi edici işlemlerinin yapılamaması durumunda daha invaziv ve riskleri fazla olan cerrahi alternatifler devreye girecektir.
İŞLEM ALTERNATİFLERİ
TEŞHİS AMAÇLI ERCP: Safra yolları ve pankreas kanalının görüntülenmesi “ERCP “ye göre çok daha az riskle “MRCP” denilen bir radyolojik yöntemle yapılabilmektedir. MRCP yönteminin pratik olarak riski olmadığından amaç sadece safra yolu ve pankreas kanalı hastalıklarının tanısını koymak ise önce MRCP yapılmalıdır. Ancak MRCP de elde edilen görüntüler ERCP de elde edilen görüntülerden daha düşük kalitededir ve papilla denilen bölgenin hastalıklarında yetersiz kalmaktadır. MRCP de tanı konulamaması durumunda ERCP teşhis amaçlı yapılabilir.
TEDAVİ AMAÇLI ERCP :
SAFRA KANALI TAŞ HASTALIĞI: En etkili safra yolu (koledok) taşı hastalığı tedavisi ERCP yöntemi ile yapılmaktadır. Burada genel anestezi gerekmeden, karın açılmadan, cerrahiye göre çok daha düşük riskler ile kanaldan taş çıkartımı kısa sürede yapılabilmektedir ve işlem sonrası yatış süresi 3-4 saat veya 1 gecedir. Ancak ERCP ile başarı elde edilemez ise tek alternatif daha yüksek riskleri olan cerrahi işlemdir.
Benzer şekilde pankreas kanalı taşları da ERCP yöntemi ile tedavi edilebilir.
SAFRA KANALI DARLIKLARI:
İyi huylu safra kanalı darlıklarında (genellikle safra kesesi operasyonu sonrası gelişirler) ilk tercih ERCP ile tekrarlayan plastik stent uygulaması olmalıdır. İyi huylu darlıklar balon ile genişletilir ve 3-4 ay ara ile 1-2 kere plastik stent tekrar takılarak kalıcı bir genişleme sağlanabilir. Amaç safranın akşını sağlamaktır. Başarısız kalınırsa cerrahi yöntemler ile tedavi vardır.
Kötü huylu (kanser) safra kanalı darlıklarda birinci amaç kanserli bölgenin çıkartılması olup ancak cerrahi yöntemle yapılabilir. Ancak bu bölgenin (koledok ve pankreas başı) kanserleri sarılık yaptığında önce hastanın tedavi edici bir operasyona uygun olup olmadığında bakılır. Hastanın genel durumu operasyona müsait değilse ve/veya kanserli alan operabl değilse ve amaç sadece sarılığı gidermek ise önce daha basit olan ERCP yöntemi ile sarılığın ortadan kaldırılması denenmelidir. Her zaman aynı seviyede bir tedavide ERCP riskleri operasyonlara göre daha düşüktür, dolayısıyla önce ERCP yöntemleri denenmeli etkisiz olursa cerrahi seçenekler devreye girmelidir.